ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ И ГИПЕРТЕРМИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА: ОПТИМАЛЬНЫЙ ВЫБОР ПОМОЩИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ И ГИПЕРТЕРМИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА: ОПТИМАЛЬНЫЙ ВЫБОР ПОМОЩИ

С.С.Сарсенбаева

Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова, г.Алматы, Казахстан

 В структуре заболеваемости детей  раннего возраста, проживающих в Республике Казахстан, доминирующее положение занимают острые респираторные заболевания и инфекции мочевыделительной системы [1].  Практически все они сопровождаются повышением температуры тела и воспалением  в органах-мишенях. При этом  необходимо   различать такие понятия как «воспаление» и «воспалительная реакция». Воспаление является признаком развития болезненного процесса  в том или ином органе человека и, как правило,  характеризует активность  течения патологии. Поэтому в классическое восприятие воспаления  включает пять признаков -  краснота (rubor), опухоль тканей (tumor), жар (calor), боль (dolor) и нарушение функций (functio laesa) [2]. Благодаря этим «индикаторам» можно в кратчайшие сроки выявить повреждение (заболевание) и приступить к лечению. Воспаление можно рассматривать как «сигнал о патологии». Например, при выявлении в зеве ребенка гиперемии, отека околонебных дужек и увеличения миндалин, сопровождающихся болью при глотании, врач уверен в наличии ангины (острого тонзиллита). А увеличение в объеме коленного сустава (отек), гиперемия  и повышение местной температуры кожи вокруг него, болезненность при движении и  нарушение подвижности сустава, позволяют выставить диагноз «артрит».  Не случайно  парктически все заболевания сопровождающиеся ярко выраженным воспалением в своем названии имеют окончание «–ит».

Воспалительная реакция является защитно-приспособительной функцией организма, направленной на уничтожение агента, вызвавшего патологический процесс. Конечная цель её - восстановление целостности и функции повреждённой ткани или органа [3]. Несмотря на протективную задачу (локализация и ликвидация очага поражения), воспалительная реакция вызывает изменение кровообращения и повышение сосудистой проницаемости в месте повреждения, дистрофию ткани и пролиферацию клеток. Таким образом, воспаление  состоит из трех обязательных взаимосвязанных реакций - альтерации (повреждения), экссудации и полиферации. Необходимым условием развития этих реакций является наличие медиаторов воспаления, т.е. биологически активных веществ, обеспечивающих химические и молекулярные связи между процессами в очаге воспаления [4]. Одними из таких медиаторов являются простагландины.

 При легких поражениях воспаление ограничивается локальными воспалительными изменениями и незначительной общей реакцией организма (ринит, пульпит, катаральный отит и др.). В случае появления системной воспалительной реакции организма (менингит, осложненная пневмония, энтероколит и др.) необходимо обратить внимание на такие признаки как: гипертермия (выше 380С) или гипотермия (ниже 360С), тахикардия (частота сердечных сокращений  выше возрастной нормы), тахипное (частота дыхания выше возрастной нормы), лейкоцитоз (более 12000/μl) или лейкопения (менее 4000/μl) [5]. Чаще  при воспалительных заболеваниях врачи выявляют повышение температуры тела выше нормы и появление в крови лейкоцитоза с нейтрофилезом.

Известно, что в ответ на действие эндогенных или экзогенных антигенов (вирусы, бактерии, токсины) в организме человека вырабатываются цитокины (интерлейкин 1β и интерлейкин-6, туморнекротизирующий фактор α, β-интерфероны и интерферон-γ). Стимулированные лейкоциты и другие клетки продуцируют липиды, которые приобретают свойства эндогенных пирогенов (стимуляторы гипертермии). Самым изученным является простагландин Е2 [6], а всего из почти 20. Для купирования негативной воспалительной реакции, и её одного из самых тяжелых проявлений – гипертермии, необходимо применение средства, которое подавляет синтез простагландинов. В этом списке первыми стоят нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ингибирующие циклооксигеназу - фермент, ответственный за синтез простагландинов [6]. Учитывая пять классических признаков воспаления, противовоспалительное действие медикамента ожидаемо сопровождается уменьшением боли и снижением повышенной температуры.

Температурная реакция является уникальным свойством организма, как человека, так и животных, позволяющая адаптировать жизнедеятельность к разным условиям внешней и внутренней среды. В случае гипертермии (или лихорадки) с одной стороны включаются защитно-приспособительные механизмы, направленные на угнетение жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и стимуляцию естественной реактивности макроорганизма [7]: перестройка процессов терморегуляции, усиление фагоцитоза, хемотаксиса, синтез иммуноглобулинов, выброс интерферона-γ и фактора некроза опухоли, стимуляция формирования клеток памяти. С другой стороны, если гипертермия имеет высокие показатели, происходят: нарушение микроциркуляции, метаболические расстройства, прогрессивно нарастающая дисфункция жизненно важных органов и систем, нарушение водно-электролитного обмена и др. Такие эффекты следует вовремя предотвратить.  

В снижении повышенной температуры тела нуждаются (рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения/ВОЗ) [8]: здоровые дети в возрасте старше 3 месяцев при температуре выше 39,00С и/или дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли; дети с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре выше 38,0 - 38,50С; дети, страдающие тяжелыми заболеваниями сердца, легких, центральной нервной системы при температуре выше 38,50С; дети первых 3 месяцев жизни при температуре выше 38,00С.

Таким образом, наличие воспалительного компонента при ряде заболеваний детского возраста (тонзиллит, синусит, миокардит, пиелонефрит и т.д.) обосновывает выбор в пользу лекарственного средства, обладающего комбинированным эффектом – антипиретическими противовоспалительным и болеутоляющим. Этими свойствами обладают НПВС. В педиатрии из НПВС наиболее широкое применение нашли препараты ибупрофена [9], который широко используется около 50 лет и более чем в 80 странах мира. В частности при гипертермии ВОЗ одним из безопасных и эффективных препаратов рекомендует ибупрофен в дозе 5–10 мг/кг массы тела [8].

Ибупрофен является производным пропионовой кислоты и неселективным блокатором не только гипоталамической циклооксигеназы (антипиретический эффект), но и аналогичного фермента в очаге   воспаления (противовоспалительный эффект), т.е. ЦОГ-1 и ЦОГ-2, тем самым сдерживая синтез ведущего медиатора воспаления - простагландина Е2. Одновременно ибупрофен обладает свойством стимуляции выработки в организме эндогенного интерферона и умеренным иммуномодулирующим действием [10]. Болеутоляющее действие ибупрофена определяется как периферическим, так и центральным механизмом, что позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли, реакциях на прорезывание зубов в грудном и раннем возрасте. Эффективность Ибупрофена при лихорадке изучалось более чем в 120 клинических исследований, препаратом сравнения был парацетамол. Исследователями получен эффект in vitro в отношении антибактериальной активности ибупрофена к золотистому стафилококку, что указывает на роль этого НПВС в повышении неспецифической резистентности организма [11].

 При лечении воспаления и в борьбе с гипертермией применяют различные препараты на основе ибупрофена, большинство их которых - дженерики. Заблуждение медиков по поводу мнимой «не эффективности» дженериков привело к повальному предпочтению оригинальных лекарственных препаратов, имеющих высокую стоимость. Однако дженерики, это лекарственные препараты с доказанной фармацевтической, биологической и терапевтической эквива­лент­но­стью с оригиналом, произведенные в строгом соответствии с установленными регламентами и стандартами качества [12]. Так, препарат Ибуфен обладает биоэквивалентностью  98 %.

 Дженерики имеют такой же состав действующих веществ, лекарственную форму и эффективность, как и оригинальные препараты, но не обладают патентной защитой. Единственное, что они могут отличаться от оригинального препарата по составу вспомогательных веществ (например, целлюлоза, сахароза, глицерол, ароматизатор, краситель, вода и др.) [13]. Так, в США в настоящее время более 60% всех выписываемых лекарственных средств составляют дженерики. Сходная статистика наблюдается и в странах Западной Европы: Германии, Австрии, Швейцарии и др. (http://gmpnews.ru/terminologiya/generic/). Поддержка производства дженериков, их использования в медицинской практике и замещение ими «оригинальных» брендированных препаратов является одной из стратегических целей ВОЗ при обеспечении доступа к медицинской помощи [14].

В настоящее время в педиатрической практике широко и активно применяется производное ибупрофена - Ибуфен, имеющий всевозможные   формы выпуска, оптимальные для детского возраста – пероральные суспензии (Ибуфен, Ибуфен Д, Ибуфен Д Форте), ректальные свечи (Ибуфен Бэби) и капсулы (Ибуфен Ультра), а также разные объемы флакона (40, 100, 120 мл), позволяющие применять его всей семьей, брать «в дорогу».  Прилагаемый к упаковке мерный стаканчик со шкалой позволяет точно дозировать препарат. Вкусовые вариации суспензии включают апельсин, клубнику, малину и колу, т.е. ориентированы на разные детские предпочтения. Другой отличительной особенностью Ибупрофена является различная концентрация активного вещества (ибупрофен 100 и 200 мг в 5 мл) и в тоже время отсутствие кумулятивного эффекта в организме, а, следовательно, безопасность. Поэтому Ибуфен награжден Европейской медалью как лучшее и безопасное жаропонижающее средство для детей. 

Установлено, что после перорального применения более 80% ибупрофена всасывается из пищеварительного тракта, 90% препарата связывается с белками плазмы крови, в основном с альбуминами. Максимальная концентрация в плазме крови при приеме натощак достигается через  45 минут, при приеме после еды  через 1,5-2,5 часа. Важно отметить, что наибольшая концентрация ибупрофена в синовиальной жидкости наблюдается через 2-3 часа, при этом она превышает таковую плазмы крови [15]. Эффект снижения температуры тела начинается уже через 30 мин после применения препарата, а его максимальное действие проявляется через 3 ч. Жаропонижающее и анальгезирующее действие проявляется раньше и при более низких дозах, чем противовоспалительное действие. Ибупрофен является одним из лучших истинных НПВС по спектру показаний и переносимости. К тому же, ибупрофен начинает действовать позже, но эффект сохраняется более длительно.  Не следует забывать, что из-за высокой токсичности и побочных эффектов амидопирин, анальгин, аспирин, препараты, содержащие фенацетин исключены из педиатрической практики.

Целевая «линейка» Ибуфена включает лекарственные средства для купирования гипертермии, боли и воспаления: (1) у детей раннего возраста (Ибуфен с 3-х месяцев жизни); (2) у детей с аллергическим заболеванием или атопическими состояниями в анамнезе (Ибуфен Д 100 мг/5 мл без сахара и красителей); (3) у детей старше 1 года с удвоенной концентрацией активного вещества (Ибуфен Д Форте 200 мг/5 мл). Принимая тот же объем препарата, достигается более выраженный терапевтический эффект, при этом соблюдаются все условия безопасности лекарственного средства для организма ребенка; (4) у детей с 12-ти лет и взрослых (Ибуфен Ультра в капсулах 200 мг); (5) у детей, где имеются сложности с пероральным применением жаропонижающего и противовоспалительного лекарства (Ибуфен Бэби в свечах 60 мг с 3-х месяцев и 125 мг с 2-х лет).

Существенным преимуществом Ибуфена Бэби и Ибуфена Ультра является то, что это единственные в мире формы ибупрофена в форме ректальных свеч и капсул, соответственно. Так, капсула Ибуфена Ультра содержит 200 мг ибупрофена в жидком виде, распадается в ЖКТ быстрее, чем таблетка или драже, что обеспечивает лучшее всасывание активного вещества.  

Особого внимания заслуживает ректальная форма противовоспалительного антипиретика и аналгетика – Ибуфен Бэби. Основа ректальных свечей Ибуфен Бэби содержит витепсол Н15 и W45 (смесь натуральных глицеридов растительных кислот). Он обеспечивает хорошую эмульгацию, не раздражая слизистую кишечника, быстрое размягчение и всасывание свечей (t плавления ниже аналогичной t свечей на основе парацетамола). Все компоненты препаратов Ибуфена Бэби приготовлены из экологически безопасных и антиаллергенных веществ, в соответствии с требованиями фармацевтического комитета Евросоюза и Ассоциации педиатров Европы. В связи с этим, показаниями к применению Ибуфена Бэби являются следующие: лихорадка при острых респираторных вирусных и детских инфекциях, гриппе, ангине, фарингите, поствакцинальной гипертермии.  

Ибуфен Бэби является препаратом выбора для купирования болевого синдрома слабой и умеренной интенсивности при: отитах, прорезывании зубов, зубной боли, головной боли, боли при ангине и боли в ухе, травмах опорно-двигательного аппарата, невралгиях, ревматических болях, миалгиях, артралгиях, послеоперационном болевом синдроме. Противовоспалительный эффект лекарственных свечей Ибуфен Бэби может быть использован при лечении острых миокардитов у детей раннего возраста, так как многие рекомендованные НПВС (индометацин, диклофенак, вольтарен и др.) в этом возрасте не применяются из-за множества побочных действий.

Применяют Ибуфен Бэби 60 мг с 3-х месячного возраста в зависимости от массы тела 3-4 раза в сутки каждые 6-8 часов, но не более 3-4 штук в сутки. В этом случае необходимо учитывать рекомендацию производителей, а именно, отказ от использования свечей у детей с массой тела менее 6 кг.   Ибуфен Бэби 125 мг начинают применять с 2-х лет и тоже в зависимости от массы тела 3-4 раза в сутки каждые 6-8 часов, но не более 3-4 штук в сутки, но ограничено у детей с весом менее 12.5 кг. Следует соблюдать интервал между применением свечей - 4 часа. При введении свечей ректально нужно уложить малыша на левый бок, согнуть ему ноги в коленях и прижать к животу, затем раздвинуть ягодицы и смазать проход детским кремом или вазелином. Лучше вводить суппозитории узкой стороной, смочив кончик тёплой водой, чтобы свеча лучше скользила, а потом дайте полежать ребёнку примерно 10 минут. Противопоказаниями к использованию суппозиторий могут быть только индивидуальная непереносимость, аллергический статус, диарея и воспалительные процессы в прямой кишке.

Несмотря на то, что за весь период применения препаратов Ибуфена не было зарегистрировано ни одного неблагоприятного, а тем более летального случая, следует придерживаться рекомендации - не применять антипиретик более 3 дней без наблюдения врача.

Таким образом, фармакологические особенности и клинические эффекты Ибуфена (ибупрофен) определили преимущества этого препарата для лечения воспалительных процессов, купирования болевого синдрома и гипертермии у детей, начиная в первых месяцев жизни, используя разные формы – суспензии, ректальные свечи и капсулы.   

         

Литература

1. Министерство национальной экономики Республики Казахстан. Комитет по статистике,  http://stat.gov.kz/faces/wcnav_externalId/home.

2. Белоцкий С.М., Авталион Р.Р. Воспаление. Мобилизация клеток и клинические эффекты./ М.: БИНОМ, 2008. - 240 с.

3. Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., Уразова О.И.. Патофизиология./ Тома 1 и 2 - 2009 г.

4. Барышников С.Д. Лекции по анатомии и физиологии человека с основами патологии. / М.: ГОУ ВУНМЦ, 2002. - С. 57-64. -416 с.

5. А.И. Струков, В.В. Серов. Патологическая Анатомия./5-е издание.- 2010. - С. 169. - 848 с.

6. Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Кешишян Е.С. и др. Выбор антипиретика в терапии острых респираторных заболеваний у детей./Педиатрия. Приложение  к Consilium Medicum (репринт).- 2011, № 1.- С. 3–6.

7. Студеникин В.М., Степанов А.А., Шелковский В.И. и др. Клинические аспекты терморегуляции у детей./Вопросы  современной педиатрии. – 2003, T. 2. - № 4 - С. 54-60.

8. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries / WHO/ARI/93.90/, Geneva, 1993.

9. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Нестероидные противовоспалительные средства (методическое руководство)./Смоленск: СГМУ. – 2000 - 54 с.

10. Southey E.R., Soares-Weiser K., Kleijnen J. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever./ Curr. Med. Res. Opin. - 2009. Vol. 25 - p. 2207–2222.

11. Al-Janabi A. A. In vitro antibacterial activity of ibuprofen and acetaminophen / J. Glob. Infect. Dis. 2010. Vol. 2. P. 105–108.

12.  ЕМЕА, The rules governing medicinal products in the European Union Investigation of Bioavailability and Bioequivalence./V. 3C, 1998, pp. 231−244.

13. World Health Organization, WHO Expert Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations: thirty-fourth report./WHO Technical Report Series No. 863./Geneva, 1996, pp. 114−154.

 14. http://www.who.int/trade/glossary/story002/en/

15. Czaykowski D., Fratarcangelo P., Rosefsky J. Evaluation of the antipyretic efficacy of single dose ibuprofen suspension compared to acetaminophen elixir in febrile children. /Pediatr. Res. -1994. - 35. -Abstr. 829. 


Возврат к списку